2.4 兩組患兒血清鈣和血清磷水平的比較

入組時(shí)兩組患兒血清鈣和血清磷水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后第2周末再次檢測(cè)血清鈣和血清磷水平，兩組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)的比較

入組時(shí)兩組患兒體重和頭圍的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后第1周末，兩組患兒體重和體重增長(zhǎng)速率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后第2周末，乳糖酶治療組體重增長(zhǎng)速率大于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患兒的體重和頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

兩組均未發(fā)現(xiàn)乳糖酶滴劑或益生菌相關(guān)不良反應(yīng)。對(duì)所有退出研究患兒進(jìn)行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑或益生菌存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。本研究無重大的方案違反事件。

3 討論

人類的腸道不能直接吸收雙糖，乳糖必須經(jīng)過乳糖酶水解為單糖后才能被小腸吸收利用。當(dāng)乳糖酶分泌不足或缺乏時(shí)，攝入體內(nèi)的乳糖無法被完全分解，未被分解的乳糖直接進(jìn)入大腸，經(jīng)大腸菌群的發(fā)酵作用，產(chǎn)生氣體和酸，出現(xiàn)一種或多種臨床不適表現(xiàn)，如腹瀉、腹痛、腹脹等，稱之為乳糖不耐受。乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的，在所有雙糖酶中成熟最晚、含量最低，最易受損，修復(fù)又最慢。胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢，至胎齡34周時(shí)只有足月兒的30%，孕晚期快速升高，到胎齡35～38周，可達(dá)到40周分娩兒的70%。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)將乳糖不耐受分為4種類型：先天性、繼發(fā)性、原發(fā)性和發(fā)育性，其中明確定義胎齡小于34周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)的乳糖酶缺乏為發(fā)育性乳糖不耐受。發(fā)育性乳糖不耐受是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要原因之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者葉環(huán)等對(duì)250例住院新生兒進(jìn)行尿半乳糖測(cè)定，并結(jié)合臨床癥狀分析發(fā)現(xiàn)，住院新生兒中足月兒乳糖不耐受發(fā)生率為67.4%，早產(chǎn)兒乳糖不耐受發(fā)生率為84.7%，且乳糖不耐受影響患兒營(yíng)養(yǎng)狀況和體重增長(zhǎng)速度。

Griffin等的一個(gè)共納入306例早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，低乳糖配方喂養(yǎng)較高乳糖配方喂養(yǎng)有增加腸內(nèi)熱卡攝取和體重增長(zhǎng)、減少胃潴留和更快實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的作用，但因其熱卡偏低，脂肪、蛋白質(zhì)和微量元素含量低，能否替代早產(chǎn)兒配方奶仍存在爭(zhēng)議。Erasmus等的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)表明，添加乳糖酶配方奶組的早產(chǎn)兒在觀察早期體重增長(zhǎng)快，血清白蛋白水平增加，并可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本研究中乳糖酶滴劑添加喂養(yǎng)1周后，乳糖不耐受部分癥狀得到緩解，但糞便性狀及還原糖水平未見明顯差異。干預(yù)后第2周末，比較各項(xiàng)觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，乳糖酶治療組體重增長(zhǎng)速率更快，同時(shí)喂養(yǎng)不耐受癥狀獲得更好的緩解，與Erasmus等觀察結(jié)果基本一致。石壯等對(duì)2～7月齡乳糖不耐受嬰幼兒進(jìn)行乳糖酶添加喂養(yǎng)的有效性研究也提示乳糖酶添加較無乳糖配方奶喂養(yǎng)更有利于癥狀緩解。因此，本研究提示，與益生菌聯(lián)合腹部按摩相比，乳糖酶添加劑改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受癥狀的效果更佳。未處理配方奶的平均滲透壓為268.5～315.3 m Osmol/kg，臨床上建議喂養(yǎng)新生兒（含早產(chǎn)兒）的奶液滲透壓上限值為400 m Osmol/kg（母乳和奶液的密度在1.03 kg/L左右）。本研究所用乳糖酶滴劑（康麗賦®）的研發(fā)數(shù)據(jù)顯示，乳糖酶添加劑加入35℃的奶液后，靜置5～25 min后測(cè)得的奶液滲透壓為330～380 m Osmol/L，均在安全范圍。本組病例未發(fā)生乳糖酶滴劑相關(guān)不良反應(yīng)；對(duì)所有退出研究患兒進(jìn)行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。這提示乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的。

既往研究顯示，含乳糖飲食可以有效提高鈣質(zhì)吸收，相反地，無乳糖飲食會(huì)降低鈣質(zhì)吸收率。乳糖不耐受，特別是無乳糖飲食可能會(huì)導(dǎo)致骨鹽沉積不充分。本研究在入組時(shí)及干預(yù)后第2周末，均進(jìn)行了血清鈣和血清磷水平檢測(cè)，兩組未見顯著差異。這考慮一方面兩組均為含乳糖飲食，另一方面研究時(shí)間有限，鈣元素水平短期內(nèi)不易觀測(cè)到顯著變化。乳糖對(duì)早產(chǎn)兒骨代謝水平的影響，可作為進(jìn)一步研究的方向。

綜上，本研究顯示，乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的，可有效改善吐奶、胃潴留、腹瀉等早產(chǎn)兒乳糖不耐受癥狀，提高母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)率，有助于早產(chǎn)兒獲得較好的體重增長(zhǎng)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，是早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)管理的助力劑。但本研究為單中心研究，樣本量有限；另外，由于早產(chǎn)兒外周血標(biāo)本獲取困難，本研究未進(jìn)行血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。因此，尚需進(jìn)一步研究獲得更充足的證據(jù)來證實(shí)本研究結(jié)論。

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